Mutuelle Santé

Vous avez un projet de souscrire ou simplement de changer de complémentaire santé qui n'est plus ou mal adapté a vos besoins et vous vous posez une multitude de question, c’est bien normal,
votre courtier spécialisé y répond en toute transparence.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?

Une mutuelle est un organisme qui offre à ses adhérents la possibilité d’être remboursé d’une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale. Pour comprendre l’utilité d’une mutuelle, il faut bien comprendre comment une dépense de santé est prise en charge.

Comment fonctionne la complémentaire santé ?

Quand on cherche à comparer les devis d’une mutuelle, il est important de comprendre ce qu’elle prend en charge.

Les offres de base prennent en charge le ticket modérateur. La couverture du reste à charge et les dépassements d’honoraires dépendent des options.

Par exemple, nos complémentaires de santé peuvent prendre en charge vos frais de santé à un taux allant jusqu’à 200 % ou 300 %. Cela signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur ainsi que deux fois ou trois fois le montant de la BRSS.

Par exemple, avec une prise en charge des frais médicaux à 300 %, une consultation d’un généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros pourra intégralement être remboursée au patient.

C’est très intéressant pour les actes ou les consultations avec des dépassements d’honoraires.

Par contre, pour les postes de soins les moins bien remboursés par la sécurité sociale, il vaut mieux se tourner vers les formules qui proposent des remboursements au forfait comme nous le proposons pour l’optique, les soins dentaires ainsi que les audioprothèses.

Les mutuelles d’entreprise par contre doivent comporter un panier de soin minimal fixé par la loi. Il couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125 % au minimum et les lunettes et les verres correcteurs (100 euros pour une monture avec des verres simples et 150 euros pour des verres complexes). L’employeur peut choisir de proposer d’autres options à ses employés en accord avec l’organisme de mutuelle. D’où l’importance de la négociation avec les mutuelles.

Comment calculer les remboursements de la Sécurité sociale ?

 

Base de remboursement et taux de remboursement

Nous venons de le voir, pour calculer ce que la Sécurité sociale va vous rembourser, deux facteurs entrent en jeu, la base de remboursement et le taux de remboursement.

Prenons par exemple le cas d'un remboursement d'une prothèse dentaire de 500 €

La base de remboursement est de 107,50 €
Le taux de remboursement est de 70 %

La Sécurité sociale vous rembourse donc 75,25 € et il vous reste à payer 424,75 €

Base de remboursement sécurité sociale 2022

La base de remboursement et le taux associé de la sécurité sociale varient selon les actes médicaux. Pour vous aider à y voir plus clair, voici un tableau récapitulatif des BRSS concernant les frais de santé les plus courants :

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?

La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS) est un montant exprimé en euro que la Sécurité sociale détermine pour chaque frais de santé. Elle se base sur ce tarif pour déterminer le montant des remboursements de vos frais de santé. La Sécurité sociale devra alors vous verser un pourcentage de cette base (appelé taux de remboursement).

Base de remboursement d'une consultation chez un généraliste à 25 €

La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale est de 25 €. Le taux de remboursement est de 70 %. Le montant remboursé par la Sécurité Sociale est donc de 17,50 € (soit 70 % de 25 €). Il reste donc à votre charge 7,50 € (25 - 17,50).

Ce reste à charge est appelé Ticket Modérateur. Comme vous venez de le voir, c'est la différence entre la base de remboursement de la prestation et ce qui est effectivement remboursé par la Sécurité sociale. Autrement dit, c'est ce qu'il vous reste à charge après avoir consulté votre médecin généraliste. Ce ticket modérateur peut toutefois être pris en charge par une mutuelle santé complémentaire.

Il existe des actes appelés "hors-nomenclature". Ce sont des actes pour lesquels il n'existe pas de base de remboursement. Ils ne sont donc pas pris en charge par la Sécurité sociale. Vous devrez alors supporter l'intégralité du coût de la prestation. Il peut s'agir des actes de médecine douce (ostéopathie), de certains implants dentaires ou de lentilles de contact. Une complémentaire santé pourra néanmoins prendre en charge tout ou partie de ces frais.

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Le ticket modérateur ?

Le montant du ticket modérateur peut varier en fonction :

  • Du type de médecin

  • Du type de risque (maladie, maternité, accident du travail)

  • Du type et du lieu de consultation

  • Du statut du patient (assuré ordinaire, assuré souffrant d‘une ALD, assuré percevant une pension d’invalidité)

  • Du régime du patient (cas particulier du régime Alsace Moselle)

  • Le respect ou non du parcours de soins : Le montant du ticket modérateur est  majoré dans le cadre du non respect du parcours de soins.

Qu'est-ce que le parcours de soins ?

 

Chaque assuré social âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de l'assurance maladie afin de bénéficier du remboursement de ses frais au tarif en vigueur. Il entre alors dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif prévoit un suivi médical de l'assuré effectué prioritairement par le médecin traitant, qui l'orientera vers un médecin spécialiste si nécessaire. 

L'entrée de l'assuré dans le parcours de soins présente deux avantages principaux : le premier est que le patient bénéficie d'un suivi médical personnalisé, en choisissant un médecin traitant qui connaît son dossier médical et avec lequel une relation de confiance s'instaurera plus aisément. Le deuxième atout de ce dispositif est financier : en effet, le choix et la consultation d'un médecin traitant sont la condition obligatoire pour que l'assuré bénéficie d'une prise en charge normale de l'assurance maladie, c'est-à-dire aux tarifs de remboursement en vigueur. Il ne restera alors à la charge du patient qu'à assumer la part du ticket modérateur.

 

Que se passe-t-il en cas de non-respect du parcours de soins ?

Un assuré est considéré comme étant hors du parcours de soins dès lors :

  • qu'il ne déclare pas de médecin traitant à l'assurance maladie

Ou

  •  qu'il consulte un médecin sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant.

 

Dans les deux cas, l'assuré social sera moins bien remboursé et devra s'acquitter d'une majoration de son ticket modérateur.

En effet, le remboursement des consultations par l'assurance maladie est, dans le parcours de soins, de 70 % de la base de remboursement. Il passe à 30 % de la base de remboursement hors du parcours de soins.

Certains soins ou actes médicaux ne nécessitent pas le respect du parcours de soins. Les exceptions sont les suivantes :

  • les actes de dépistage dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein 

  • les soins effectués dans le cadre d'une urgence 

  • les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public 

  • les soins palliatifs 

  • l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse 

  • les soins à l'étranger 

  • les expertises 

  • les actes anatomo-pathologistes.

La consultation des spécialistes ci-après ne nécessite pas obligatoirement une orientation préalable par le médecin traitant :

  • les chirurgiens-dentistes 

  • les gynécologues et sages-femmes 

  • les pharmaciens

  • les auxiliaires médicaux

  • les transporteurs sanitaires

  • les laboratoires

  • les biologistes

  • les ophtalmologues

Attention !

La plupart des organismes d'assurances complémentaires et de mutuelles établissent des contrats d'assurance santé dits "solidaires". Cela signifie qu'ils ne prennent pas en charge les majorations de ticket modérateur occasionnées par le non-respect du parcours de soins coordonnés. Seule la part non remboursée par l'assurance maladie dans le parcours de soins sera indemnisée par les assurances santé dont les garanties le prévoient.

Panier audiologie

une sélection d’aides auditives.

panier dentaire

une sélection de bridges et de couronnes

panier optique

 une sélection de verres et de montures 

les tarifs plafonds fixés par la réglementation

(votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;

les délais de renouvellement des équipements

prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie. 

Le 100% santé, qu’est-ce que c’est ?

Dans trois secteurs — l’optique, les aides auditives et le dentaire — des « paniers 100% santé » sont définis.

Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont plafonnés et qui sont intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

Que contiennent les 3 paniers 100% santé ?

Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :

Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.

 

 

Qui peut bénéficier du 100% santé ?

Pour bénéficier du 100% santé, vous devez obligatoirement avoir un 

"contrat complémentaire santé « responsable "

 Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé est en effet une obligation des contrats responsables.

A compter du 1er janvier 2022, le tiers payant sur le 100% santé sera systématiquement inclus dans votre contrat complémentaire santé : si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez aucun frais à avancer.

Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :

  • en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs (l’optique, le dentaire et l’audiologie).

  • Toutes vos autres dépenses de santé consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc...,  ne sont pas concernées ;

  • En optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement.

  • En dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.

Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.

Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.

Quelles sont les obligations des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ?

Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »).

Attention !

En dentaire, cette information vaut seulement s’il existe dans le panier 100% santé des équivalents thérapeutiques aux actes proposés.

Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecteR

Êtes-vous obligé de choisir des soins ou équipements « 100% santé » ?

Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins et d’opter pour des techniques ou matériaux plus sophistiqués ou innovants, au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :

  • si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;

  • si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.

En optique, vous pouvez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé.

Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.

Tarif de Convention

25€

Remboursement  Sécurité Sociale 70%

Participation forfaitaire

17.50€

-1€

Soit16,50€

Ticket modérateur 7.50€

Reste a charge 8.50€

Tarif de Convention

25€

Remboursement  Sécurité Sociale 30%

7.50€

Participation forfaitaire

-1€

Soit 6,50€

Ticket modérateur 17.50€

Reste a charge 18.50€

Parcours de soins

 

Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur  1​

Dans le cadre du parcours de soins :

  • Tarif de convention (TC)  = 25 €

  • Remboursement Sécurité sociale (RSS) (70%) = – 17,50 €

  • Ticket modérateur (TC – RSS) =   – 7,50 €

  • Participation forfaitaire (non remboursé par la Sécurité sociale) = +  1 €

  • Reste à charge =  8,50 €

Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 7.50 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 7.50 € + 1€ de participation forfaitaire.

Hors parcours de soins

 

Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur  1

Hors du parcours de soins

  • Tarif de convention (TC)  = 25 €

  • Remboursement Sécurité sociale (RSS) (30%) =  – 7.50 €

  • Ticket modérateur (TC – RSS) =  – 17.50 €

  • Franchise (non remboursé par la Sécurité sociale)  17.50€= + 1 €

  • Reste à charge =  18,50 €

Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 17.50€. Le reste à charge pour le patient sera donc de 17,50 € + 1 € de participation forfaitaire.

Attention : Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.

Comment bien choisir sa mutuelle Santé ?

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Voici quelques exemples pour mieux comprendre

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