SIMULATEURS
MUTUELLE SANTE INDIVIDUELLE
Lunettes, couronnes dentaires, frais d'hospitalisation,... beaucoup de frais de santé, de soins, de médicaments que votre régime obligatoire ne prend pas entièrement en charge. Parce que la santé n'a pas de prix vous trouverez ci dessous deux simulateurs de mutuelle santé individuelle qui s'adapte à votre budget.
En cas d'interrogations ou si vous souhaitez d'autres devis (Malakoff Médéric, Mutuelle Bleue,...) , contactez nous.
PARTENAIRE PRO COURTIER EN ASSURANCE SANTE E
Les engagements Partenaire Pro Assurances
s'engage à vous présenter la garantie en adéquation avec vos besoins de remboursement de soins. A partir des éléments que vous renseignez sur votre situation et votre profil, nous déterminons la formule qui vous convient.
nous analysons et comparons de nombreuse solutions et vous conseillons pour choisir la plus adaptée a vos besoisn, budget et situation
Le Choix
Courtier spécialisé en Assurance Complémentaire santé.
100% indépendant nous défendons le pouvoir d’achat de nos clients.
Nous décortiquons les offres et les trions par prix.
Notre objectif : vous permettre de faire un choix clair, avec le meilleur rapport Garantie/prix en toute connaissance de cause.
L'indépendance
Notre équipe d’expert en Assurance de santé
Vous accompagne et vous guide, grace
-
a une étude de besoins trés précise dans toutes vos
-
un accompagnement a la prise de décision
-
démarches du stade projet à la Conclusion et même après…
L'expertise & L'accompagnement
Vous avez un projet de souscrire ou simplement de changer de complémentaire santé qui n'est plus ou mal adapté a vos besoins et vous vous posez une multitude de question, c’est bien normal,
votre courtier spécialisé y répond en toute transparence
Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?
Comment fonctionne complémentaire santé ?
Que ce que le ticket modérateur ?
Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Que ce que le 100% Santé ?
Des exemples de Remboursement ?
Que ce que le 100% Santé
Que ce que le 100% Santé
Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?
Une mutuelle est un organisme qui offre à ses adhérents la possibilité d’être remboursé d’une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale. Pour comprendre l’utilité d’une mutuelle, il faut bien comprendre comment une dépense de santé est prise en charge.
Comment fonctionne la complémentaire santé ?
Quand on cherche à comparer les devis d’une mutuelle, il est important de comprendre ce qu’elle prend en charge.
Les offres de base prennent en charge le ticket modérateur. La couverture du reste à charge et les dépassements d’honoraires dépendent des options.
Par exemple, nos complémentaires de santé peuvent prendre en charge vos frais de santé à un taux allant jusqu’à 200 % ou 300 %. Cela signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur ainsi que deux fois ou trois fois le montant de la BRSS.
Par exemple, avec une prise en charge des frais médicaux à 300 %, une consultation d’un généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros pourra intégralement être remboursée au patient.
C’est très intéressant pour les actes ou les consultations avec des dépassements d’honoraires.
Par contre, pour les postes de soins les moins bien remboursés par la sécurité sociale, il vaut mieux se tourner vers les formules qui proposent des remboursements au forfait comme nous le proposons pour l’optique, les soins dentaires ainsi que les audioprothèses.
Les mutuelles d’entreprise par contre doivent comporter un panier de soin minimal fixé par la loi. Il couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125 % au minimum et les lunettes et les verres correcteurs (100 euros pour une monture avec des verres simples et 150 euros pour des verres complexes). L’employeur peut choisir de proposer d’autres options à ses employés en accord avec l’organisme de mutuelle. D’où l’importance de la négociation avec les mutuelles.
Le ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur peut varier en fonction :
-
Du type de risque (maladie, maternité, accident du travail)
-
Du type et du lieu de consultation
-
Du statut du patient (assuré ordinaire, assuré souffrant d‘une ALD, assuré percevant une pension d’invalidité)
-
Du régime du patient (cas particulier du régime Alsace Moselle)
-
Le respect ou non du parcours de soins : Le montant du ticket modérateur est majoré majoré dans le cadre du non respect du parcours de soins.
Parcours de soins
Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur 1
Dans le cadre du parcours de soins :
-
Tarif de convention (TC) = 25 €
-
Remboursement Sécurité sociale (RSS) (70%) = – 17,50 €
-
Ticket modérateur (TC – RSS) = – 7,50 €
-
Participation forfaitaire (non remboursé par la Sécurité sociale) = + 1 €
-
Reste à charge = 8,50 €
Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 7.50 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 7.50 € + 1€ de participation forfaitaire.
Tarif de Convention
25€
Remboursement Sécurité Sociale 70%
Participation forfaitaire
17.50€
-1€
Soit16,50€
Ticket modérateur 7.50€
Reste a charge 8.50€
Hors parcours de soins
Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur 1
Hors du parcours de soins
-
Tarif de convention (TC) = 25 €
-
Remboursement Sécurité sociale (RSS) (30%) = – 7.50 €
-
Ticket modérateur (TC – RSS) = – 17.50 €
-
Franchise (non remboursé par la Sécurité sociale) 17.50€= + 1 €
-
Reste à charge = 18,50 €
Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 17.50€. Le reste à charge pour le patient sera donc de 17,50 € + 1 € de participation forfaitaire.
Attention : Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.
Tarif de Convention
25€
Remboursement Sécurité Sociale 30%
Participation forfaitaire
7.50€
-1€
Soit 6,50€
Ticket modérateur 17.50€
Reste a charge 18.50€
Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Chaque assuré social âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de l'assurance maladie afin de bénéficier du remboursement de ses frais au tarif en vigueur. Il entre alors dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif prévoit un suivi médical de l'assuré effectué prioritairement par le médecin traitant, qui l'orientera vers un médecin spécialiste si nécessaire.
L'entrée de l'assuré dans le parcours de soins présente deux avantages principaux : le premier est que le patient bénéficie d'un suivi médical personnalisé, en choisissant un médecin traitant qui connaît son dossier médical et avec lequel une relation de confiance s'instaurera plus aisément. Le deuxième atout de ce dispositif est financier : en effet, le choix et la consultation d'un médecin traitant sont la condition obligatoire pour que l'assuré bénéficie d'une prise en charge normale de l'assurance maladie, c'est-à-dire aux tarifs de remboursement en vigueur. Il ne restera alors à la charge du patient qu'à assumer la part du ticket modérateur.
Que se passe-t-il en cas de non-respect du parcours de soins ?
Un assuré est considéré comme étant hors du parcours de soins dès lors :
-
qu'il ne déclare pas de médecin traitant à l'assurance maladie
Ou
-
qu'il consulte un médecin sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant.
Dans les deux cas, l'assuré social sera moins bien remboursé et devra s'acquitter d'une majoration de son ticket modérateur.
En effet, le remboursement des consultations par l'assurance maladie est, dans le parcours de soins, de 70 % de la base de remboursement. Il passe à 30 % de la base de remboursement hors du parcours de soins.
Certains soins ou actes médicaux ne nécessitent pas le respect du parcours de soins. Les exceptions sont les suivantes :
-
les actes de dépistage dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
-
les soins effectués dans le cadre d'une urgence
-
les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public
-
les soins palliatifs
-
l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
-
les soins à l'étranger
-
les expertises
-
les actes anatomo-pathologistes.
La consultation des spécialistes ci-après ne nécessite pas obligatoirement une orientation préalable par le médecin traitant :
-
les chirurgiens-dentistes
-
les gynécologues et sages-femmes
-
les pharmaciens
-
les auxiliaires médicaux
-
les transporteurs sanitaires
-
les laboratoires
-
les biologistes
-
les ophtalmologues
Attention !
La plupart des organismes d'assurances complémentaires et de mutuelles établissent des contrats d'assurance santé dits "solidaires". Cela signifie qu'ils ne prennent pas en charge les majorations de ticket modérateur occasionnées par le non-respect du parcours de soins coordonnés. Seule la part non remboursée par l'assurance maladie dans le parcours de soins sera indemnisée par les assurances santé dont les garanties le prévoient.
Le 100% santé, qu’est-ce que c’est ?
Dans trois secteurs — l’optique, les aides auditives et le dentaire — des « paniers 100% santé » sont définis.
Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont plafonnés et qui sont intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.
Que contiennent les 3 paniers 100% santé ?
Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :
Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.
Qui peut bénéficier du 100% santé ?
Pour bénéficier du 100% santé, vous devez obligatoirement avoir un
"contrat complémentaire santé « responsable "
Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé est en effet une obligation des contrats responsables. A compter du 1er janvier 2022, le tiers payant sur le 100% santé sera systématiquement inclus dans votre contrat complémentaire santé : si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez aucun frais à avancer.
Le 100% santé signifie-t-il que toutes vos dépenses seront intégralement remboursées ?
Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :
-
en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs (l’optique, le dentaire et l’audiologie).
-
Toutes vos autres dépenses de santé consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc..., ne sont pas concernées ;
-
En optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement.
-
En dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.
Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.
Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.
Quelles sont les obligations des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ?
Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »).
Attention !
En dentaire, cette information vaut seulement s’il existe dans le panier 100% santé des équivalents thérapeutiques aux actes proposés.
Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecter :
Êtes-vous obligé de choisir des soins ou équipements « 100% santé » ?
Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins et d’opter pour des techniques ou matériaux plus sophistiqués ou innovants, au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :
-
si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;
-
si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.
En optique, vous pouvez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé.
Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.
panier dentaire
une sélection de bridges et de couronnes
panier optique
une sélection de verres et de montures ;
Panier audiologie
une sélection d’aides auditives.
les tarifs plafonds fixés par la réglementation
(votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;
les délais de renouvellement des équipements
prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie.
Remboursement mutuelles santé : 5 exemples pour mieux comprendre le calcul des montants remboursés et des différents restes à charge
Comprendre le calcul des remboursements des mutuelles santé pour les différents frais médicaux est facile grâce aux exemples explicatifs dévoilés par « Mutuellemoinscher.fr ».
Souvent exprimés, en pourcentage (200%, 300%, 400% pour les frais dentaires, consultation, etc.) ou sous forme de forfaits (pour les lunettes, appareillage, ostéopathie, etc.), les remboursements médicaux attribués par les mutuelles varient selon le profil médical, la prise en charge de la Sécurité sociale, le secteur du conventionnement des professionnels de santé et le niveau de garanties choisi par l'assuré.
Dans ce qui suit, le comparateur vous explique comment calculer les remboursements des mutuelles en chiffre, avec des exemples relatifs aux différentes prises en charge des frais médicaux. Il vous propose ainsi de demander vos devis gratuits pour consulter tous les remboursements possibles par ses compagnies partenaires.
Calcul remboursements mutuelles : exemples de cas pour lunettes, consultation, couronne dentaire et autres frais de santé
vous présente des exemples concis pour comprendre le calcul de remboursement des mutuelles santé :
-
Exemple de remboursement de couronne dentaire :
honnoraire dentiste
base remboursemnent CPAM
Remboursement maximun
Mutuelle
Part
CPAM
Part
Mutuelle
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
Reste
à
charge
COURONNE DENTAIRE
honnoraire dentiste
base remboursemnent CPAM
Remboursement maximun
Mutuelle
Part
CPAM
Part
Mutuelle
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
Reste
à
charge
honnoraire dentiste
base remboursemnent CPAM
Remboursement maximun
Mutuelle
Part
CPAM
Part
Mutuelle
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
Reste
à
charge
honnoraire dentiste
base remboursemnent CPAM
Remboursement maximun
Mutuelle
Part
CPAM
Part
Mutuelle
Reste
à
charge
mutuelle 250 %
Pour les soins dentaires de conservation, voici des exemples des prises en charge de la Sécurité sociale :
-
Détartrage : 30 € x 70 % = 21 €
-
Traitement de carie (une seule face) : 19,28 € x 70 % = 13,49 €
-
Dévitalisation d'une canine : 38,56 € x 70 % = 26,99 €
En raison des faibles prises en charge par la Sécurité sociale des frais susmentionnés, prévoir une bonne mutuelle dentaire est fortement recommandée pour compléter l'intervention de la CPAM et faire face aux frais buccodentaires les plus coûteux comme l'orthodontie ou les implants.
-
Exemple de calcul du remboursement des lunettes (verre blanc à simple foyer) :
Forfait de
300 € pour vos lunettes par la mutuelle tous les 2 ansMontant réglé chez l'opticienRemboursement CPAM de la monturePart de la Sécu des verres (simple foyer)Part de la mutuelleReste à charge
350 €2,84 X 65 % = 1,85 €(9,45 X 60%) x 2 = 11,34 €300 €350 - (300 + 12,28 + 1,85) = 35, 87 €
Pour l'achat ou le renouvellement de lunettes cassées ou perdues, la prise en charge du régime de base est faible (60 % du tarif de convention). D'où l'importance d'une mutuelle optique capable de mettre à zéro les restes à charge.
D'autres alternatives de remboursement optique existent comme le dispositif du « reste à charge 0 ». Ce dernier peut rembourser les lunettes (aussi les prothèses dentaires et auditives) différemment. En effet, le RAC 0 couvre intégralement les lunettes de classe A (dont le tarif est plafonné) sans aucun reste à charge pour l'assuré.
-
Exemple de remboursement consultation médecin généraliste :
La mutuelle prévoit 200 % des tarifs de base de la sécurité socialePrix de la consultationTarif de conventionRemboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à
charge
40 €25 €50 €(25 X 70 %) - 1 €* = 16,5 €50 - 16,5 = 33,5 €1 €*
*Participation forfaitaire
Le remboursement des consultations (pour le médecin généraliste ou spécialiste) dépend du secteur du conventionnement du praticien (secteur 1, 2, 3). Ce dernier impacte les honoraires et les dépassements par conséquence.
-
Exemple pour une séance d'ostéopathie chez un médecin-ostéopathe :
La mutuelle prévoit un forfait de 25 € par séancePrix de la séanceTarif de convention (médecin spécialiste)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à charge
50 €25 €25 €(25 X 70 %) - 1 € = 16,5 €
25 €
50 – (16,5 + 25) = 8,5 €
Certaines mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » prévoient des forfaits annuels qui atteignent les 400 €/an pour rembourser les médecines douces. Demandez vos devis en ligne pour les découvrir et en profiter.
-
Exemple de remboursement d'une hospitalisation (établissement public) :
La mutuelle rembourse l'hospitalisation à 300% du tarif de conventionCout du séjour et des soinsTarif de convention pour un traitement à l'hôpital (supposition)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à Charge
850 €256.88 €797,64 €(286.86 x 80 %) = 212,70 €
(869,58 - 229,49) + 18* = 549,76 €
0 €
*Participation forfaitaire
Il est à savoir que la facture de l'hospitalisation dépend de plusieurs éléments comme : le transport sanitaire, les frais de séjour, le forfait journalier, la chambre particulière, la possibilité d'une hospitalisation à domicile, etc. Ces éventuelles dépenses sont à prendre en compte lors de choisir votre mutuelle hospitalisation.
Aussi, il est à noter que les différents remboursements des frais médicaux susmentionnés sont donnés à titre indicatif. Leurs montants varient en fonction du profil médical de l'assuré, le niveau de garanties choisi, le département de résidence, le type d'établissement médical, etc.
Demandez vos devis gratuits pour avoir tous les détails sur les différents remboursements et réussir le choix de votre formule santé.
Remboursements des mutuelles : quels sont les délais de versements par les complémentaires santé et la Sécurité sociale ?
Les remboursements des frais médicaux par la mutuelle santé auront lieu en moyenne 4 jours après la réception des décomptes de l'assurance maladie. Quant aux prises en charge de cette dernière, elles varient de 5 à 10 jours à compter de la transmission des feuilles de soins.
Cependant, en cas de télétransmission de documents entre, le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle concernée, le délai total de remboursement est réduit à moins de 5 jours. Cela est possible avec plusieurs mutuelles partenaires acceptant le dispositif de « tiers payant ».
Une simple comparaison des mutuelles permet de découvrir toutes les modalités de payement et les délais de remboursements médicaux, et ce, pour pouvoir choisir la meilleure sur « MutuelleMoinsCher.fr ».
Calcul remboursement mutuelle : pourquoi ça reste encore compliqué surtout pour les assurés seniors ?
Le calcul des remboursements des mutuelles santé reste désormais un exercice compliqué par les assurés seniors malgré que les compagnies partenaires expliquent les modalités de prise en charge dans les tableaux de garanties et dans les contrats. Les difficultés à saisir les taux et les forfaits de remboursements dédiés à chaque poste sont dues généralement à la :
-
Non clarté du texte et les polices d'écriture réduites dans les contrats santé
-
Tableau de garanties avec plein de sous-tableaux qui sont ennuyants à lire
-
Complexité des calculs pour certaines dépenses nécessitantes plusieurs remboursements à la fois
-
Astérix de clarification au-dessous des pages souvent ignorés par l'assuré
-
Changements périodiques des remboursements pour certains frais
-
Réformes annuelles qui impactent les tarifs et font basculer les prises en charge
« Mutuellesmoinscher.fr » contribue, à l'aide de ses compagnies partenaires, à faciliter la compréhension des remboursements prévus pour ses utilisateurs grâce à des exemples simples en plus de l'assistance continue par son service client disponible 7/7. Demandez vos devis en ligne et testez-vous-même la facilité des modes de remboursements fournis par le comparateur.
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
PARTENAIRE PRO COURTIER EN ASSURANCE SANTE E
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-
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-
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-
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Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?
Comment fonctionne complémentaire santé ?
Que ce que le ticket modérateur ?
Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Que ce que le 100% Santé ?
Des exemples de Remboursement ?
Que ce que le 100% Santé
Que ce que le 100% Santé
Quel est le rôle d'une complémentaire santé ?
Une mutuelle est un organisme qui offre à ses adhérents la possibilité d’être remboursé d’une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par la sécurité sociale. Pour comprendre l’utilité d’une mutuelle, il faut bien comprendre comment une dépense de santé est prise en charge.
Comment fonctionne la complémentaire santé ?
Quand on cherche à comparer les devis d’une mutuelle, il est important de comprendre ce qu’elle prend en charge.
Les offres de base prennent en charge le ticket modérateur. La couverture du reste à charge et les dépassements d’honoraires dépendent des options.
Par exemple, nos complémentaires de santé peuvent prendre en charge vos frais de santé à un taux allant jusqu’à 200 % ou 300 %. Cela signifie que la mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur ainsi que deux fois ou trois fois le montant de la BRSS.
Par exemple, avec une prise en charge des frais médicaux à 300 %, une consultation d’un généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros pourra intégralement être remboursée au patient.
C’est très intéressant pour les actes ou les consultations avec des dépassements d’honoraires.
Par contre, pour les postes de soins les moins bien remboursés par la sécurité sociale, il vaut mieux se tourner vers les formules qui proposent des remboursements au forfait comme nous le proposons pour l’optique, les soins dentaires ainsi que les audioprothèses.
Les mutuelles d’entreprise par contre doivent comporter un panier de soin minimal fixé par la loi. Il couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125 % au minimum et les lunettes et les verres correcteurs (100 euros pour une monture avec des verres simples et 150 euros pour des verres complexes). L’employeur peut choisir de proposer d’autres options à ses employés en accord avec l’organisme de mutuelle. D’où l’importance de la négociation avec les mutuelles.
Le ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur peut varier en fonction :
-
Du type de risque (maladie, maternité, accident du travail)
-
Du type et du lieu de consultation
-
Du statut du patient (assuré ordinaire, assuré souffrant d‘une ALD, assuré percevant une pension d’invalidité)
-
Du régime du patient (cas particulier du régime Alsace Moselle)
-
Le respect ou non du parcours de soins : Le montant du ticket modérateur est majoré majoré dans le cadre du non respect du parcours de soins.
Parcours de soins
Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur 1
Dans le cadre du parcours de soins :
-
Tarif de convention (TC) = 25 €
-
Remboursement Sécurité sociale (RSS) (70%) = – 17,50 €
-
Ticket modérateur (TC – RSS) = – 7,50 €
-
Participation forfaitaire (non remboursé par la Sécurité sociale) = + 1 €
-
Reste à charge = 8,50 €
Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 7.50 €. Le reste à charge pour le patient sera donc de 7.50 € + 1€ de participation forfaitaire.
Tarif de Convention
25€
Remboursement Sécurité Sociale 70%
Participation forfaitaire
17.50€
-1€
Soit16,50€
Ticket modérateur 7.50€
Reste a charge 8.50€
Hors parcours de soins
Exemple : pour une consultation de 25 € chez un médecin généraliste du secteur 1
Hors du parcours de soins
-
Tarif de convention (TC) = 25 €
-
Remboursement Sécurité sociale (RSS) (30%) = – 7.50 €
-
Ticket modérateur (TC – RSS) = – 17.50 €
-
Franchise (non remboursé par la Sécurité sociale) 17.50€= + 1 €
-
Reste à charge = 18,50 €
Le montant du ticket modérateur après remboursement de la sécurité sociale s’élève donc à 17.50€. Le reste à charge pour le patient sera donc de 17,50 € + 1 € de participation forfaitaire.
Attention : Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.
Tarif de Convention
25€
Remboursement Sécurité Sociale 30%
Participation forfaitaire
7.50€
-1€
Soit 6,50€
Ticket modérateur 17.50€
Reste a charge 18.50€
Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Chaque assuré social âgé de plus de 16 ans doit déclarer un médecin traitant auprès de l'assurance maladie afin de bénéficier du remboursement de ses frais au tarif en vigueur. Il entre alors dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif prévoit un suivi médical de l'assuré effectué prioritairement par le médecin traitant, qui l'orientera vers un médecin spécialiste si nécessaire.
L'entrée de l'assuré dans le parcours de soins présente deux avantages principaux : le premier est que le patient bénéficie d'un suivi médical personnalisé, en choisissant un médecin traitant qui connaît son dossier médical et avec lequel une relation de confiance s'instaurera plus aisément. Le deuxième atout de ce dispositif est financier : en effet, le choix et la consultation d'un médecin traitant sont la condition obligatoire pour que l'assuré bénéficie d'une prise en charge normale de l'assurance maladie, c'est-à-dire aux tarifs de remboursement en vigueur. Il ne restera alors à la charge du patient qu'à assumer la part du ticket modérateur.
Que se passe-t-il en cas de non-respect du parcours de soins ?
Un assuré est considéré comme étant hors du parcours de soins dès lors :
-
qu'il ne déclare pas de médecin traitant à l'assurance maladie
Ou
-
qu'il consulte un médecin sans avoir été préalablement orienté par son médecin traitant.
Dans les deux cas, l'assuré social sera moins bien remboursé et devra s'acquitter d'une majoration de son ticket modérateur.
En effet, le remboursement des consultations par l'assurance maladie est, dans le parcours de soins, de 70 % de la base de remboursement. Il passe à 30 % de la base de remboursement hors du parcours de soins.
Certains soins ou actes médicaux ne nécessitent pas le respect du parcours de soins. Les exceptions sont les suivantes :
-
les actes de dépistage dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
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les soins effectués dans le cadre d'une urgence
-
les soins lors d'une hospitalisation du secteur privé ou public
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les soins palliatifs
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l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
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les soins à l'étranger
-
les expertises
-
les actes anatomo-pathologistes.
La consultation des spécialistes ci-après ne nécessite pas obligatoirement une orientation préalable par le médecin traitant :
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les chirurgiens-dentistes
-
les gynécologues et sages-femmes
-
les pharmaciens
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les auxiliaires médicaux
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les transporteurs sanitaires
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les laboratoires
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les biologistes
-
les ophtalmologues
Attention !
La plupart des organismes d'assurances complémentaires et de mutuelles établissent des contrats d'assurance santé dits "solidaires". Cela signifie qu'ils ne prennent pas en charge les majorations de ticket modérateur occasionnées par le non-respect du parcours de soins coordonnés. Seule la part non remboursée par l'assurance maladie dans le parcours de soins sera indemnisée par les assurances santé dont les garanties le prévoient.
Le 100% santé, qu’est-ce que c’est ?
Dans trois secteurs — l’optique, les aides auditives et le dentaire — des « paniers 100% santé » sont définis.
Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont plafonnés et qui sont intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.
Que contiennent les 3 paniers 100% santé ?
Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :
Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.
Qui peut bénéficier du 100% santé ?
Pour bénéficier du 100% santé, vous devez obligatoirement avoir un
"contrat complémentaire santé « responsable "
Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé est en effet une obligation des contrats responsables. A compter du 1er janvier 2022, le tiers payant sur le 100% santé sera systématiquement inclus dans votre contrat complémentaire santé : si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez aucun frais à avancer.
Le 100% santé signifie-t-il que toutes vos dépenses seront intégralement remboursées ?
Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :
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en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs (l’optique, le dentaire et l’audiologie).
-
Toutes vos autres dépenses de santé consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc..., ne sont pas concernées ;
-
En optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement.
-
En dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.
Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.
Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.
Quelles sont les obligations des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ?
Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »).
Attention !
En dentaire, cette information vaut seulement s’il existe dans le panier 100% santé des équivalents thérapeutiques aux actes proposés.
Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecter :
Êtes-vous obligé de choisir des soins ou équipements « 100% santé » ?
Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins et d’opter pour des techniques ou matériaux plus sophistiqués ou innovants, au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :
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si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;
-
si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.
En optique, vous pouvez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé.
Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.
panier dentaire
une sélection de bridges et de couronnes
panier optique
une sélection de verres et de montures ;
Panier audiologie
une sélection d’aides auditives.
les tarifs plafonds fixés par la réglementation
(votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;
les délais de renouvellement des équipements
prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie.
COURONNE DENTAIRE
Remboursement mutuelles santé : 5 exemples pour mieux comprendre le calcul des montants remboursés et des différents restes à charge
Comprendre le calcul des remboursements des mutuelles santé pour les différents frais médicaux est facile grâce aux exemples explicatifs dévoilés par « Mutuellemoinscher.fr ».
Souvent exprimés, en pourcentage (200%, 300%, 400% pour les frais dentaires, consultation, etc.) ou sous forme de forfaits (pour les lunettes, appareillage, ostéopathie, etc.), les remboursements médicaux attribués par les mutuelles varient selon le profil médical, la prise en charge de la Sécurité sociale, le secteur du conventionnement des professionnels de santé et le niveau de garanties choisi par l'assuré.
Dans ce qui suit, le comparateur vous explique comment calculer les remboursements des mutuelles en chiffre, avec des exemples relatifs aux différentes prises en charge des frais médicaux. Il vous propose ainsi de demander vos devis gratuits pour consulter tous les remboursements possibles par ses compagnies partenaires.
Calcul remboursements mutuelles : exemples de cas pour lunettes, consultation, couronne dentaire et autres frais de santé
vous présente des exemples concis pour comprendre le calcul de remboursement des mutuelles santé :
-
Exemple de remboursement de couronne dentaire :
La des bases remboursement de la sécurité socialeHonoraires du dentisteBase de remboursement
de la CPAMRemboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à
charge
300 €107,50 €107.50 X 250 % = 268.75 €107.50 X 70 % = 75.25 €268.75 - 75.25 = 193,50 €300 - 268,75 = 31,25 €
Pour les soins dentaires de conservation, voici des exemples des prises en charge de la Sécurité sociale :
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Détartrage : 30 € x 70 % = 21 €
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Traitement de carie (une seule face) : 19,28 € x 70 % = 13,49 €
-
Dévitalisation d'une canine : 38,56 € x 70 % = 26,99 €
En raison des faibles prises en charge par la Sécurité sociale des frais susmentionnés, prévoir une bonne mutuelle dentaire est fortement recommandée pour compléter l'intervention de la CPAM et faire face aux frais buccodentaires les plus coûteux comme l'orthodontie ou les implants.
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Exemple de calcul du remboursement des lunettes (verre blanc à simple foyer) :
Forfait de
300 € pour vos lunettes par la mutuelle tous les 2 ansMontant réglé chez l'opticienRemboursement CPAM de la monturePart de la Sécu des verres (simple foyer)Part de la mutuelleReste à charge
350 €2,84 X 65 % = 1,85 €(9,45 X 60%) x 2 = 11,34 €300 €350 - (300 + 12,28 + 1,85) = 35, 87 €
Pour l'achat ou le renouvellement de lunettes cassées ou perdues, la prise en charge du régime de base est faible (60 % du tarif de convention). D'où l'importance d'une mutuelle optique capable de mettre à zéro les restes à charge.
D'autres alternatives de remboursement optique existent comme le dispositif du « reste à charge 0 ». Ce dernier peut rembourser les lunettes (aussi les prothèses dentaires et auditives) différemment. En effet, le RAC 0 couvre intégralement les lunettes de classe A (dont le tarif est plafonné) sans aucun reste à charge pour l'assuré.
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Exemple de remboursement consultation médecin généraliste :
La mutuelle prévoit 200 % des tarifs de base de la sécurité socialePrix de la consultationTarif de conventionRemboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à
charge
40 €25 €50 €(25 X 70 %) - 1 €* = 16,5 €50 - 16,5 = 33,5 €1 €*
*Participation forfaitaire
Le remboursement des consultations (pour le médecin généraliste ou spécialiste) dépend du secteur du conventionnement du praticien (secteur 1, 2, 3). Ce dernier impacte les honoraires et les dépassements par conséquence.
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Exemple pour une séance d'ostéopathie chez un médecin-ostéopathe :
La mutuelle prévoit un forfait de 25 € par séancePrix de la séanceTarif de convention (médecin spécialiste)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à charge
50 €25 €25 €(25 X 70 %) - 1 € = 16,5 €
25 €
50 – (16,5 + 25) = 8,5 €
Certaines mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » prévoient des forfaits annuels qui atteignent les 400 €/an pour rembourser les médecines douces. Demandez vos devis en ligne pour les découvrir et en profiter.
-
Exemple de remboursement d'une hospitalisation (établissement public) :
La mutuelle rembourse l'hospitalisation à 300% du tarif de conventionCout du séjour et des soinsTarif de convention pour un traitement à l'hôpital (supposition)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à Charge
850 €256.88 €797,64 €(286.86 x 80 %) = 212,70 €
(869,58 - 229,49) + 18* = 549,76 €
0 €
*Participation forfaitaire
Il est à savoir que la facture de l'hospitalisation dépend de plusieurs éléments comme : le transport sanitaire, les frais de séjour, le forfait journalier, la chambre particulière, la possibilité d'une hospitalisation à domicile, etc. Ces éventuelles dépenses sont à prendre en compte lors de choisir votre mutuelle hospitalisation.
Aussi, il est à noter que les différents remboursements des frais médicaux susmentionnés sont donnés à titre indicatif. Leurs montants varient en fonction du profil médical de l'assuré, le niveau de garanties choisi, le département de résidence, le type d'établissement médical, etc.
Demandez vos devis gratuits pour avoir tous les détails sur les différents remboursements et réussir le choix de votre formule santé.
Remboursements des mutuelles : quels sont les délais de versements par les complémentaires santé et la Sécurité sociale ?
Les remboursements des frais médicaux par la mutuelle santé auront lieu en moyenne 4 jours après la réception des décomptes de l'assurance maladie. Quant aux prises en charge de cette dernière, elles varient de 5 à 10 jours à compter de la transmission des feuilles de soins.
Cependant, en cas de télétransmission de documents entre, le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle concernée, le délai total de remboursement est réduit à moins de 5 jours. Cela est possible avec plusieurs mutuelles partenaires acceptant le dispositif de « tiers payant ».
Une simple comparaison des mutuelles permet de découvrir toutes les modalités de payement et les délais de remboursements médicaux, et ce, pour pouvoir choisir la meilleure sur « MutuelleMoinsCher.fr ».
Calcul remboursement mutuelle : pourquoi ça reste encore compliqué surtout pour les assurés seniors ?
Le calcul des remboursements des mutuelles santé reste désormais un exercice compliqué par les assurés seniors malgré que les compagnies partenaires expliquent les modalités de prise en charge dans les tableaux de garanties et dans les contrats. Les difficultés à saisir les taux et les forfaits de remboursements dédiés à chaque poste sont dues généralement à la :
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Non clarté du texte et les polices d'écriture réduites dans les contrats santé
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Tableau de garanties avec plein de sous-tableaux qui sont ennuyants à lire
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Complexité des calculs pour certaines dépenses nécessitantes plusieurs remboursements à la fois
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Astérix de clarification au-dessous des pages souvent ignorés par l'assuré
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Changements périodiques des remboursements pour certains frais
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Réformes annuelles qui impactent les tarifs et font basculer les prises en charge
« Mutuellesmoinscher.fr » contribue, à l'aide de ses compagnies partenaires, à faciliter la compréhension des remboursements prévus pour ses utilisateurs grâce à des exemples simples en plus de l'assistance continue par son service client disponible 7/7. Demandez vos devis en ligne et testez-vous-même la facilité des modes de remboursements fournis par le comparateur.
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€
mutuelle 250 %
300 €
107.50€
(107.50€ x 250%)
268.75€
(107.50€ x 70%)
75.25€
(268.75€ - 75.25€)
193.50€
300-(193.50+75.25€)
31.25€