Le 100% santé, qu’est-ce que c’est ?

Dans trois secteurs — l’optique, les aides auditives et le dentaire — des « paniers 100% santé » sont définis.

Ils comportent une sélection de soins et équipements dont les tarifs sont plafonnés et qui sont intégralement remboursés après intervention de l’Assurance maladie et de votre complémentaire santé.

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Que contiennent les 3 paniers 100% santé ?

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Chaque panier est composé d’une sélection de soins et équipements de qualité qui correspondent aux besoins essentiels des assurés en matière de santé :

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Pour être remboursé intégralement au titre du 100% santé, vous devez donc choisir des soins ou équipements proposés dans ces 3 paniers.

Qui peut bénéficier du 100% santé ?

Pour bénéficier du 100% santé, vous devez obligatoirement avoir un 

"contrat complémentaire santé « responsable "

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 Le remboursement intégral des soins et équipements relevant du 100% santé est en effet une obligation des contrats responsables. A compter du 1er janvier 2022, le tiers payant sur le 100% santé sera systématiquement inclus dans votre contrat complémentaire santé : si le professionnel de santé l’accepte, vous n’aurez aucun frais à avancer.

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Le 100% santé signifie-t-il que toutes vos dépenses seront intégralement remboursées ?

Le 100% santé ne signifie pas que toutes vos dépenses de santé seront intégralement remboursées :

• en effet, le 100% santé s’applique uniquement aux 3 secteurs (l’optique, le dentaire et l’audiologie).

• Toutes vos autres dépenses de santé consultations, soins d’hospitalisation, médicaments etc...,  ne sont pas concernées ;

• En optique, en dentaire ou en audiologie, seule une sélection de soins et équipements est prise en charge intégralement.

• En dehors de cette sélection, les autres soins et équipements ne sont pas concernés par le 100% santé comme, par exemple, les lentilles de contact, les traitements orthodontiques, les implants dentaires ou les piles de prothèses auditives.

Il est donc important que les garanties et les niveaux de remboursement de votre contrat complémentaire santé correspondent bien à vos besoins au-delà de qui est inclus dans les paniers 100% santé.

Selon les garanties de votre contrat, vous pouvez en effet aussi être intégralement remboursé pour des soins et équipements qui ne figurent pas dans les paniers 100% santé. Votre reste à charge peut également être supprimé si vous consultez un professionnel de santé qui fait partie du réseau partenaire de votre assureur.

Quelles sont les obligations des opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes ?

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Si vous avez besoin de lunettes, de prothèses dentaires ou d’aides auditives, votre professionnel de santé devra vous remettre un devis avec au moins une offre relevant du panier 100% santé (et donc intégralement remboursée si vous avez un contrat « responsable »).

Attention !

En dentaire, cette information vaut seulement s’il existe dans le panier 100% santé des équivalents thérapeutiques aux actes proposés.

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Les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes s’engagent également à respecter :

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Êtes-vous obligé de choisir des soins ou équipements « 100% santé » ?

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Vous êtes complètement libre de choisir l’offre qui correspond le mieux à vos besoins et d’opter pour des techniques ou matériaux plus sophistiqués ou innovants, au sein des paniers 100% santé ou en dehors de ces paniers :

• si vous choisissez une offre du panier de soins 100% santé, vos dépenses seront intégralement remboursées par votre contrat complémentaire santé responsable ;

• si vous choisissez des soins et équipements hors paniers 100% santé, ils vous seront remboursés selon les garanties prévues dans votre contrat. Il est donc important d’être vigilant quant aux niveaux de remboursement de votre contrat.

En optique, vous pouvez choisir une partie de votre équipement dans le panier 100% santé et l’autre partie hors 100% santé.

Par exemple, vous pouvez prendre des verres du panier 100% santé et une monture hors panier 100% santé. Vos verres vous seront remboursés intégralement et votre monture le sera en fonction des conditions prévues dans votre contrat complémentaire santé.

panier dentaire

une sélection de bridges et de couronnes

panier optique

 une sélection de verres et de montures ;

Panier audiologie

une sélection d’aides auditives.

les tarifs plafonds fixés par la réglementation

(votre complémentaire santé ne pourra pas vous rembourser au-delà de ces plafonds) ;

les délais de renouvellement des équipements

prévus par la réglementation, à savoir au maximum tous les 2 ans en optique (sauf exceptions) et tous les 4 ans en audiologie. 

Remboursement mutuelles santé : 5 exemples pour mieux comprendre le calcul des montants remboursés et des différents restes à charge

Comprendre le calcul des remboursements des mutuelles santé pour les différents frais médicaux est facile grâce aux exemples explicatifs dévoilés par « Mutuellemoinscher.fr ».

Souvent exprimés, en pourcentage (200%, 300%, 400% pour les frais dentaires, consultation, etc.) ou sous forme de forfaits (pour les lunettes, appareillage, ostéopathie, etc.), les remboursements médicaux attribués par les mutuelles varient selon le profil médical, la prise en charge de la Sécurité sociale, le secteur du conventionnement des professionnels de santé et le niveau de garanties choisi par l'assuré.

Dans ce qui suit, le comparateur vous explique comment calculer les remboursements des mutuelles en chiffre, avec des exemples relatifs aux différentes prises en charge des frais médicaux. Il vous propose ainsi de demander vos devis gratuits pour consulter tous les remboursements possibles par ses compagnies partenaires.

Calcul remboursements mutuelles : exemples de cas pour lunettes, consultation, couronne dentaire et autres frais de santé

vous présente des exemples concis pour comprendre le calcul de remboursement des mutuelles santé :

• Exemple de remboursement de couronne dentaire :

La des bases remboursement de la sécurité socialeHonoraires du dentisteBase de remboursement
de la CPAMRemboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à
charge

300 €107,50 €107.50 X 250 % = 268.75 €107.50 X 70 % = 75.25 €268.75  - 75.25  = 193,50 €300 - 268,75  = 31,25 €

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Pour les soins dentaires de conservation, voici des exemples des prises en charge de la Sécurité sociale :

• Détartrage : 30 € x 70 % = 21 €

• Traitement de carie (une seule face) : 19,28 € x 70 % = 13,49 €

• Dévitalisation d'une canine : 38,56 € x 70 % = 26,99 €

En raison des faibles prises en charge par la Sécurité sociale des frais susmentionnés, prévoir une bonne mutuelle dentaire est fortement recommandée pour compléter l'intervention de la CPAM et faire face aux frais buccodentaires les plus coûteux comme l'orthodontie ou les implants.

• Exemple de calcul du remboursement des lunettes (verre blanc à simple foyer) :

Forfait de
300 € pour vos lunettes par la mutuelle tous les 2 ansMontant réglé chez l'opticienRemboursement CPAM de la monturePart de la Sécu des verres (simple foyer)Part de la mutuelleReste à charge

350 €2,84 X 65 % = 1,85 €(9,45  X 60%) x 2  = 11,34 €300 €350 - (300 + 12,28 + 1,85) = 35, 87 €

Pour l'achat ou le renouvellement de lunettes cassées ou perdues, la prise en charge du régime de base est faible (60 % du tarif de convention). D'où l'importance d'une mutuelle optique capable de mettre à zéro les restes à charge.

D'autres alternatives de remboursement optique existent comme le dispositif du « reste à charge 0 ». Ce dernier peut rembourser les lunettes (aussi les prothèses dentaires et auditives) différemment. En effet, le RAC 0 couvre intégralement les lunettes de classe A (dont le tarif est plafonné) sans aucun reste à charge pour l'assuré.

• Exemple de remboursement consultation médecin généraliste :

La mutuelle prévoit 200 % des tarifs de base de la sécurité socialePrix de la consultationTarif de conventionRemboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à
charge

40 €25 €50 €(25 X 70 %) - 1 €* = 16,5 €50 - 16,5 = 33,5 €1 €*

*Participation forfaitaire

Le remboursement des consultations (pour le médecin généraliste ou spécialiste) dépend du secteur du conventionnement du praticien (secteur 1, 2, 3). Ce dernier impacte les honoraires et les dépassements par conséquence.

• Exemple pour une séance d'ostéopathie chez un médecin-ostéopathe :

La mutuelle prévoit un forfait de 25 € par séancePrix de la séanceTarif de convention (médecin spécialiste)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à charge

50 €25 €25 €(25 X 70 %) - 1 € = 16,5 €

25 €

50 – (16,5 + 25) = 8,5 €

Certaines mutuelles partenaires de « MutuelleMoinsCher.fr » prévoient des forfaits annuels qui atteignent les 400 €/an pour rembourser les médecines douces. Demandez vos devis en ligne pour les découvrir et en profiter.

• Exemple de remboursement d'une hospitalisation (établissement public) :

La mutuelle rembourse l'hospitalisation à 300% du tarif de conventionCout du séjour et des soinsTarif de convention pour un traitement à l'hôpital (supposition)Remboursement maximum de la mutuellePart de la CPAMPart de la mutuelleReste à Charge

850 €256.88 €797,64 €(286.86 x 80 %) = 212,70 €

(869,58 - 229,49)  + 18* =   549,76 €

0 €

*Participation forfaitaire

Il est à savoir que la facture de l'hospitalisation dépend de plusieurs éléments comme : le transport sanitaire, les frais de séjour, le forfait journalier, la chambre particulière, la possibilité d'une hospitalisation à domicile, etc. Ces éventuelles dépenses sont à prendre en compte lors de choisir votre mutuelle hospitalisation.

Aussi, il est à noter que les différents remboursements des frais médicaux susmentionnés sont donnés à titre indicatif. Leurs montants varient en fonction du profil médical de l'assuré, le niveau de garanties choisi, le département de résidence, le type d'établissement médical, etc.

Demandez vos devis gratuits pour avoir tous les détails sur les différents remboursements et réussir le choix de votre formule santé.

Remboursements des mutuelles : quels sont les délais de versements par les complémentaires santé et la Sécurité sociale ?

Les remboursements des frais médicaux par la mutuelle santé auront lieu en moyenne 4 jours après la réception des décomptes de l'assurance maladie. Quant aux prises en charge de cette dernière, elles varient de 5 à 10 jours à compter de la transmission des feuilles de soins.

Cependant, en cas de télétransmission de documents entre, le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle concernée, le délai total de remboursement est réduit à moins de 5 jours. Cela est possible avec plusieurs mutuelles partenaires acceptant le dispositif de « tiers payant ».

Une simple comparaison des mutuelles permet de découvrir toutes les modalités de payement et les délais de remboursements médicaux, et ce, pour pouvoir choisir la meilleure sur « MutuelleMoinsCher.fr ».

Calcul remboursement mutuelle : pourquoi ça reste encore compliqué surtout pour les assurés seniors ?

Le calcul des remboursements des mutuelles santé reste désormais un exercice compliqué par les assurés seniors malgré que les compagnies partenaires expliquent les modalités de prise en charge dans les tableaux de garanties et dans les contrats. Les difficultés à saisir les taux et les forfaits de remboursements dédiés à chaque poste sont dues généralement à la :

• Non clarté du texte et les polices d'écriture réduites dans les contrats santé

• Tableau de garanties avec plein de sous-tableaux qui sont ennuyants à lire

• Complexité des calculs pour certaines dépenses nécessitantes plusieurs remboursements à la fois

• Astérix de clarification au-dessous des pages souvent ignorés par l'assuré

• Changements périodiques des remboursements pour certains frais

• Réformes annuelles qui impactent les tarifs et font basculer les prises en charge

« Mutuellesmoinscher.fr » contribue, à l'aide de ses compagnies partenaires, à faciliter la compréhension des remboursements prévus pour ses utilisateurs grâce à des exemples simples en plus de l'assistance continue par son service client disponible 7/7. Demandez vos devis en ligne et testez-vous-même la facilité des modes de remboursements fournis par le comparateur.